Apellidos y nombres

Domicilio Particular

Piso / Dpto

Localidad

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Celular

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Fecha de Nacimiento

N° de documento

N° de CUIL:

Antigüedad total en la docencia (en años y meses)

Establecimiento donde ejerce

Domicilio del establecimiento

Localidad del establecimiento

N° de CUIT

Nivel en el que ejerce Nivel en el que ejerce Inicial Primario Secundario Terciario Universitario Otro

Turno Turno Mañana Tarde Noche

Cargo

Carga horaria semanal

Fecha de ingreso al establecimiento (día/mes/año)